ご相談・ご予約 - 薄毛AGA治療(男性女性) 【福岡博多駅前通中央クリニック】

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■お問い合わせ目的 予約or相談 

■以前、当院へのご来院、お問い合わせはございますか?  
今回初めて来院経験あり電話相談ありメール相談あり

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■希望日時 メール予約の場合のみ
インターネットでのご予約は、本日より2日後以降30日以内の希望日と限らせていただきます。 それ以外でのご希望日の場合は、お電話にて承ります。

◆診察当日治療を希望されますか?

ご来院希望予約日時 第1希望日

時間帯 (第1希望来院可能時間)

ご来院希望予約日時 第2希望日

時間帯 (第2希望来院可能時間)

ご来院希望予約日時 第3希望日

時間帯 (第3希望来院可能時間)

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■お名前

■年齢 
 

■性別 
男性女性

■メールアドレス (半角英数)
予約状況を確認後、ご予約受付完了のお知らせを、メールでご連絡させていただきます。
アドレス間違いや拒否設定などでメール送信が出来ない場合は担当者より直接お電話おかけいたします。
【入力例】:foo@example.com

連絡先(携帯番号)  
 

■お住まい(番地不要) 

例:福岡県福岡市博多区
 

■ご希望・ご相談治療項目 (複数選択可) 
【発毛】ハーグ療法【抜け毛治療】プロペシア【抜け毛治療】パントガール【育毛】ミノキシジル【栄養補充】プラセンタカプセル育毛シャンプー・コンディショナー・トリートメントその他

■ご相談詳細 (再診の方でお薬ご希望の方は、種類と数などをご記入ください)